PARALISIA
CEREBRAL
O termo paralisia cerebral (PC) é usado
para definir qualquer desordem caracterizada por alteração do movimento
secundária a uma lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento.
O cérebro comanda as funções do corpo. Cada
área do cérebro é responsável por uma determinada função, como os movimentos
dos braços e das pernas, a visão, a audição e a inteligência. Uma criança com
PC pode apresentar alterações que variam desde leve incoordenacão dos
movimentos ou uma maneira diferente para andar até inabilidade para segurar um
objeto, falar ou deglutir.
O desenvolvimento do cérebro tem início
logo após a concepção e continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator
agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais
atingidas terão a função prejudicada e, dependendo da importância da agressão,
certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não progressiva.
Dentre os fatores potencialmente
determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são
infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio.
O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma
desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras
alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos
primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.
O tipo de alteração do movimento observado
está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das
alterações depende da extensão da lesão. A PC é classificada de acordo com a
alteração de movimento que predomina. Formas mistas são também observadas.
Espástica
Quando a lesão está localizada na área
responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato piramidal, o tônus
muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos
são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.
As crianças com envolvimento dos braços,
das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e
são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e
locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que
determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou
com malformações cerebrais graves.
Quando a lesão atinge principalmente a
porção do trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada
em uma área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma
clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é
maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito
vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita
frequência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas
por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem
(leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase
sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia
e a grande maioria das crianças adquire marcha independente antes dos oito anos
de idade.
Na hemiplegia espástica, são observadas
alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço
esquerdos. As causas mais freqüentes são alguns tipos de malformação cerebral,
acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos
crânio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom
prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de
distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e
texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais
dificuldade para usar a mão.
As crianças com espasticidade tendem a
desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem
crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e
equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha.
Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda,
luxação paralítica dos quadris e escoliose.
Com
movimentos involuntários
Quando a lesão está localizada nas áreas
que modificam ou regulam o movimento, trato extrapiramidal, a criança apresenta
movimentos involuntários, movimentos que estão fora de seu controle e os
movimentos voluntários estão prejudicados.
Esta condição é definida como paralisia
cerebral com movimentos involuntários forma coreoatetósica ou distônica. O
termo coreoatetose é usado para definir a associação de movimentos
involuntários contínuos, uniformes e lentos (atetósicos) e rápidos, arrítmicos
e de início súbito (coreicos). A criança com PC tipo distônica apresenta
movimentos intermitentes de torção devido à contração simultânea da musculatura
agonista e antagonista, muitas vezes acometendo somente um lado do corpo. A PC
com movimentos involuntários está freqüentemente relacionada com lesão dos
gânglios da base (núcleos localizados no centro do cérebro, formados pelos
corpos dos neurônios que compõem o trato extra-piramidal), causada por
hiperbilirrubinemia neonatal. A bilirrubina é um pigmento amarelo liberado das
hemáceas (células do sangue que transportam o oxigênio) quando elas se rompem.
Nas incompatibilidades sanguíneas, este pigmento pode ser liberado em grande
quantidade. O recém-nascido torna-se ictérico (a pele e as conjuntivas assumem
uma cor de tonalidade amarela). Assim como esse pigmento se deposita na pele,
pode se depositar também nos gânglios da base. Os movimentos involuntários
podem ser leves ou acentuados e são raramente observados durante o primeiro ano
de vida. Nas formas graves, antes desta idade a criança apresenta hipotonia
(tônus muscular diminuído) e o desenvolvimento motor é bastante atrasado.
Muitas crianças não são capazes de falar, andar ou realizar movimentos
voluntários funcionais e são, portanto, dependentes para a alimentação,
locomoção e higiene.
Atáxica
A paralisia cerebral
atáxica está relacionada com lesões cerebelares ou das vias cerebelares. Como a
função principal do cerebelo é controlar o equilíbrio e coodenar os movimentos,
as crianças com lesão cerebelar apresentam ataxia ou seja, marcha cambaleante
por causa da deficiência de equilíbrio, e apresentam, ainda, incoordenação dos
movimentos com incapacidade para realizar movimentos alternados rápidos e
dificuldade para atingir um alvo. Por exemplo, se a criança for apertar um
botão que liga/desliga um aparelho elétrico com o seu indicador, ela tem
dificuldade para comandar o movimento de maneira a colocar o dedo exatamente
sobre o botão e no final do movimento observa-se um tremor grosso. Quando a
lesão é muito extensa, o atraso do desenvolvimento motor é importante e é
possível que a criança nunca seja capaz de andar sem apoio. Assim como nas
formas extrapiramidais de PC, durante o primeiro ano de vida, a alteração
observada é a hipotonia. A alteração mais freqüentemente encontrada é a ataxia
associada a sinais piramidais (tônus muscular aumentado e reflexos tendinosos
exacerbados). Ataxia pura em crianças com PC é rara.
Dificuldade de sucção, tônus muscular
diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar
são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais
detalhadas e acompanhamento neurológico.
A história clínica deve ser completa e o
exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do
recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de
idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos
automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo
primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito:
quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão
de quem a examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região
cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente em abdução
(abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução
(fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado
no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta
são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente
pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.
Depois de colhida a história clínica e
realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de
outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do
desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas
anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou
neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser
indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame
neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia
cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.
O termo paralisia cerebral implica
alterações do movimento, mas a presença de outros distúrbios deve ser
investigada e o sucesso do tratamento depende da abordagem correta de todos os
problemas associados.
Retardo
Mental
A avaliação da função intelectual em
crianças com certos tipos de envolvimento é difícil, porque a maioria dos
testes normalmente aplicados para avaliar o desenvolvimento cognitivo requer
respostas verbais e motoras, e um julgamento baseado apenas nas impressões
iniciais pode levar a uma conclusão incorreta.
Muitas crianças com disartria grave, a
princípio consideradas como intelectualmente deficientes, a partir do momento
em que puderam se comunicar utilizando meios alternativos, foram reconhecidas
como sendo muito mais capazes intelectualmente do que se supunha. De qualquer
maneira, a alta incidência de alterações cognitivas em alguns tipos de PC é
reconhecida. O retardo mental é mais comumente observado nas crianças com
tetraplegia espástica.
Epilepsia
Os neurônios (células nervosas) estão
permanentemente gerando impulsos elétricos. Esta atividade elétrica ocorre,
normalmente, de uma maneira organizada. Quando certos grupos de neurônios
entram em atividade excessiva e hipersincrônica, ou seja, quando vários
neurônios entram em atividade elétrica ao mesmo tempo, ocorre um distúrbio do
funcionamento do sistema nervoso central. Estes episódios de descarga elétrica
anormal são chamados de crises epilépticas. Estas crises podem evoluir com
hiperextensão e contrações musculares (convulsões), perda súbita do tônus
muscular, perda ou alteração temporária da consciência e alteração temporária
do comportamento.
Uma criança em crise pode apresentar os
seguintes sinais: contrações musculares generalizadas ou localizadas,
movimentos rítmicos com a cabeça, desvio do olhar para cima ou para o lado,
movimentos rápidos de piscar os olhos, movimentos mastigatórios, ausência de
resposta a uma solicitação verbal, episódios breves de olhar parado ou vago, ou
crises de medo.
Quando existe dúvida quanto à possibilidade
da criança estar apresentando qualquer um desses sinais, o melhor a fazer é
registrar as alterações observadas procurando descrever o sintoma, que parte do
corpo envolveu, a hora em que ocorreu e quanto tempo durou. Somente o médico,
muitas vezes com o auxílio do eletroencefalograma (EEG), pode confirmar se a
criança está realmente apresentando crises e orientar o tratamento correto. O
EEG pode ser visto como uma extensão do exame neurológico e o que ele registra
é basicamente a atividade elétrica expontânea do cérebro. Muitas vezes, mesmo
para o pediatra ou neurologista, é difícil definir se as crises são realmente
epilépticas ou se estão relacionadas com outros tipos de distúrbio. Nesses
casos, os estudos feitos com EEG prolongado e vídeo podem esclarecer o
diagnóstico.
Além da epilepsia, muitas outras condições
podem determinar crises convulsivas isoladas tais como desidratação grave,
hipoglicemia, infecções cerebrais ou intoxicações. O que caracteriza a
epilepsia é a repetição de crises não provocadas, ou seja, não determinadas por
um processo patológico agudo.
A Liga Internacional contra a Epilepsia
classifica as crises em generalizadas e parciais. As generalizadas envolvem o
cérebro como um todo. As parciais permanecem restritas a uma certa área do
cérebro e os sintomas dependem da área envolvida. Uma criança com PC pode
apresentar qualquer tipo de crise.
A crise do tipo tônico-clônica generalizada
é a que mais preocupa os pais ou outras pessoas que a presenciam, mas na
maioria das vezes ela é auto-limitada e para em dois a dez minutos. Na presença
de uma crise tônico-clônica generalizada, a criança deve ser protegida de
traumas, as contrações musculares não devem ser contidas e a cabeça deve ser
mantida em posição rodada lateralmente para evitar aspirações no caso de
vômitos. Não se deve tracionar a língua ou introduzir qualquer objeto na boca
da criança. A respiração pode alterar-se durante a crise, mas normaliza-se nos
primeiros minutos. Quando a criança apresenta crises sub-entrantes, sem retomar
a consciência entre uma e outra, ou uma crise tônico-clônica com mais de 20
minutos de duração, ela entra em estado de mal epiléptico (status epilepticus).
O estado de mal epiléptico é uma emergência pediátrica.
O
tratamento da epilepsia deve ser
introduzido assim que se faz o diagnóstico. Nas fases iniciais
do tratamento
com anticonvulsivantes, algumas crianças apresentam
sonolência, mas esta reação
tende a desaparecer ao final de um certo período. Qualquer
reação deve ser
relatada ao pediatra ou neurologista e algumas delas, como
irritabilidade ou as
de tipo alérgico justificam a substituição do
anticonvulsivante. Quando as
crises são controladas, melhora tanto motora quanto cognitiva
pode ser
observada e, mesmo tendo cessado as crises, o tratamento deve ser
mantido por,
no mínimo, dois ou três anos. Uma vez iniciado o
anticonvulsivante, a dose
somente deve ser alterada conforme orientação
médica. A suspensão súbita da
medicação
pode desencadear estado de mal epiléptico com possibilidade de
agravamento do
quadro neurológico. Algumas formas de epilepsia são
resistentes ao tratamento
com anticonvulsivantes
Aterações
Visuais
Quando a criança nasce, o seu sistema
visual não é ainda maturo. A fóvea, parte da retina responsável pela acuidade
visual, não está completamente desenvolvida. As células desta região passam por
um processo de crescimento e organização e somente alcançam a maturidade por
volta dos quatro anos de idade. Normalmente, em torno dos três meses de vida, a
criança já é capaz de fixar e acompanhar um objeto em movimento, mas a visão
binocular se desenvolve somente entre o terceiro e o sétimo mês.
Na PC, o estrabismo é freqüente. Catarata
(opacidade do cristalino), coriorretinite (inflamação da coroide e da retina) e
glaucoma (aumento da pressão ocular) são desordens oculares comumente
encontradas nas infecções congênitas.
Aproximadamente 2/3 dos prematuros de peso
abaixo de 1250g desenvolvem algum grau de retinopatia do prematuro. Nos
prematuros, o oxigênio usado para tratar a síndrome de esforço respiratório
pode alterar o crescimento dos vasos sanguíneos da retina, predispondo a
miopia, estrabismo e glaucoma. Nos casos mais graves, uma cicatriz fibrosa
descola a retina do fundo do olho determinando perda da visão. Mesmo se tomando
todas as medidas para prevenir a retinopatia do prematuro, ela pode ocorrer, e
por este motivo, todos os prematuros tratados com oxigênio devem ser referidos
para avaliações oftalmológicas periódicas durante os primeiros meses de vida.
A córtex visual é a região do lobo
occipital responsável pela recepção e decodificação da informação enviada pelos
olhos. Uma lesão nesta área pode determinar perda visual que neste caso é
chamada de deficiência visual cortical (DVC). As causas mais frequentes de DVC
são hipóxia, infecções do sistema nervoso central, traumatismo
crânio-encefálico e hidrocefalia. Os testes eletrofisiológicos completam a
avaliação clínica e podem determinar se a causa da deficiência visual está nos
olhos ou no cérebro. O eletrorretinograma avalia a função retiniana e o
potencial evocado visual avalia as vias nervosas do olho até a córtex visual.
Na DVC, apesar dos testes iniciais indicarem deficiência importante, muitas
crianças desenvolvem alguma função visual e a estimulação favorece de alguma
maneira o desenvolvimento da visão.
É importante fazer a diferença entre DVC e
atraso da maturação visual nas crianças que apresentam resposta inadequada aos
estímulos visuais. As crianças com atraso da maturação visual, geralmente, não
têm história de problemas durante a gestação ou o nascimento e têm exame
oftalmológico normal, embora possam apresentar algum atraso do desenvolvimento
psicomotor. O prognóstico é bom, ocorrendo melhora espontânea da função visual
com o desenvolvimento da criança.
Todas as crianças com diminuição da
resposta aos estímulos visuais ou alterações oculares devem ser avaliadas por
oftalmologista interessado no diagnóstico e tratamento das doenças oculares
infantis.
Deficiência
Auditiva
Algumas crianças com paralisia cerebral têm
deficiência auditiva e o diagnóstico precoce é importante porque no primeiro
ano de vida, a experiência de escutar a fala humana orienta a formação de
conexões nervosas em nível encefálico relacionadas à capacidade de linguagem e
comunicação oral. A privação sensorial, nessa fase, pode comprometer o
desenvolvimento dessas conexões. Alguns estudos em crianças com deficiência
auditiva demonstraram que, mais do que o grau da deficência, o diagnóstico e a
intervenção precoce (marcadamente até os 6 meses de idade) foram o melhor fator
prognóstico para a aquisição da linguagem.
Na década de 80, o Comitê Americano para
Audição na Infância recomendava a triagem neonatal para todas as crianças de
risco (infecções congênitas, malformações do pavilhão auricular, face ou
pálato, peso ao nascer inferior a 1500g, hiperbilirrubinemia neonatal grave,
meningite bacteriana, asfixia perinatal e uso de medicações tóxicas para o
ouvido). Contudo constatou-se que investigar apenas as crianças de risco
permite identificar somente cerca de 50% dos casos de deficiência auditiva. A
partir de 1994 foi proposta então a Triagem Auditiva Neonatal Universal.
Os
métodos propostos para esta triagem são
o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (Brainstem
Evoked Response
Audiometry - BERA) e as emissões otoacústicas evocadas
('teste da orelhinha'),
ditas fisiológicas, porque não é necessária
uma resposta comportamental da
criança para a interpretação do resultado. O
primeiro teste consiste na medida
eletrofisiológica do nervo auditivo e das vias auditivas no
tronco encefálico
para diferentes tipos de sons e o segundo no registro da resposta
sonora
natural apresentada pelas células ciliadas da cóclea a um
estímulo sonoro. São
métodos rápidos, não invasivos e de fácil
aplicação. Um resultado anormal não é
conclusivo para o diagnóstico de deficiência auditiva, mas
indica a necessidade
de avaliação audiológica completa em
serviço especializado.
O diagnóstico precoce de deficiência
auditiva possibilita a intervenção precoce favorecendo o processo de
aprendizagem. O programa de tratamento pode englobar uso de amplificadores,
implante coclear, linguagem de sinais e treinamento da fala.
Dificuldades
para a Alimentação
Desordens da sucção, mastigação e
deglutição são comuns nas crianças com envolvimento total. Todos estes fatores
contribuem para uma ingesta alimentar abaixo das necessidades. Além disso,
muitas crianças com limitações motoras são mantidas por longos períodos com
dietas próprias para bebês. A oferta monótona de certos tipos de alimento, tais
como, leite e derivados, farináceos ou sucos após os seis meses de idade pode
determinar quadros de anemias carenciais (principalmente por falta de ferro),
desnutrição e infecções de repetição. A criança desnutrida não cresce
normalmente e sua resposta aos estímulos que promovem o desenvolvimento é
prejudicada.
A dieta deve ser planejada de acordo com as
características clínicas e as limitações de cada criança. Por exemplo, para
facilitar a deglutição e reduzir o refluxo de parte do conteúdo gástrico para o
esôfago, recomenda-se manter a criança com a cabeça e o tronco em posição
semi-elevada durante e por alguns minutos após cada refeição. Nas crianças com
refluxo gastroesofágico, as refeições devem ser de menor volume e oferecidas em
intervalos de tempo menores para que não haja prejuízo do total de nutrientes
ingeridos em um dia. As crianças com dificuldade para deglutir líquidos, devem
ser alimentadas com pequenos volumes de dieta pastosa e de sucos engrossados
com frutas e gelatinas, procurando-se assim manter um bom nível de hidratação.
Constipação
Intestinal
Quanto mais tempo as fezes permanecem no
colo, maior é a absorção de água e mais endurecidas elas ficam, resultando em
constipação. A constipação intestinal crônica decorre de vários fatores, entre
os quais pequena ingestão de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e
uso de medicações como antiácidos e certos antiepilépticos.
A ingestão adequada de líquidos em geral,
alimentos ricos em fibras tais como frutas (mamão, abacaxi, laranja com bagaço,
ameixa preta, manga, melancia), verduras (principalmente as folhagens cruas),
leguminosas (feijão, ervilha, lentilha) e alimentos integrais melhoram o
funcionamento intestinal e são medidas que devem ser recomendadas se o colo
(intestino grosso) ainda não estiver dilatado.
Quando a constipação é
grave e não se observa resposta às orientações iniciais, os alimentos ricos em
fibras devem ser suspensos imediatamente e a possibilidade de megacolo deve ser
investigada. O tratamento correto do megacolo (dilatação do intestino grosso)
requer a orientação de um pediatra com experiência neste tipo de problema.
O tratamento em suas diferentes
modalidades, envolve profissionais de várias áreas e a família. A PC não tem
cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo principal deve ser
promover o maior grau de independência possível.
Fonte: www.sarah.br
Atendimento
no SARAH
Atendimento
a Crianças com Distúrbio do Desenvolvimento Neuropsicomotor
Este
programa se desenvolve em um espaço
específico, onde as crianças comparecem acompanhadas pela
família para
atendimento em horário marcado. Os pais (ou responsáveis)
recebem orientação
quanto à patologia, à estimulação do
desenvolvimento, escolarização, inserção
social e qualidade de vida da criança,
O programa inclui vários sub-programas,
dentre eles, estimulação do neurodesenvolvimento, atividades de vida diária,
comunicação, tratamento intensivo de crianças com lesão cerebral recente,
nutrição, acompanhamento pré- e pós-operatório e atendimento psicopedagógico.
Quem
é Atendido
Crianças com paralisia cerebral, síndromes
genéticas, seqüelas de traumatismo crânio-encefálico e acidente vascular
cerebral, outras doenças neurológicas que acometem o encéfalo e distúrbios do
desenvolvimento psicomotor cuja causa ainda não foi esclarecida.
Como
é Feito o Acompanhamento
Antes de ser encaminhada ao programa, a
criança passa pelo Ambulatório Médico. É no Ambulatório que ela é examinada,
buscando-se esclarecimentos em relação ao seu problema.
Em seguida, a criança é avaliada por
profissionais do programa de reabilitação que definem os objetivos do
tratamento e o tipo de acompanhamento a ser realizado, levando-se em
consideração faixa etária, nível de desenvolvimento e potencial neurológico. Os
pais e outros membros da família acompanham todo o processo de tratamento,
participando dos atendimentos e realizando as atividades de estimulação no ambiente
próprio da criança.
Princípios
da Abordagem